Mẫu đơn xin hỗ trợ chi phí điều trị bệnh hiểm nghèo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH HIỂM NGHÈO

Kính gửi:

- Sở Y tế Lâm Đồng; - Trung tâm Y tế huyện/thành phố/Bệnh viện …………………………

Tôi tên: …………………………………………, sinh năm ……………..

Địa chỉ: ………………………………………, xã/thị trấn ………      huyện/thành phố………………………., tỉnh Lâm Đồng.

Điện thoại: ……………………………………….

Căn cứ Quyết định số:  44 /2012/QĐ-UBND ngày 23 tháng 10 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Lâm Đồng về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo, người gặp khó khăn đột xuất do mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

Kính thưa Quý cấp! Tôi mắc bệnh................................................

..................................................................................................

Thời gian.....................................................................................

Nơi điều trị: .............................................................................

Kinh phí phải chi trả tại Trung tâm Y tế huyện/thành phố/Bệnh viện là ............................. đồng (đính kèm ………………. hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cấp hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để cho bản thân và gia đình bớt phần khó khăn.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

………….., ngày … tháng … năm … Người làm đơn